대구한의대한방병원                                                           IRB-240704-VER.8.0

[서식19]

심 사 면 제 의 뢰 서

다음과 같이 연구계획 심사면제의뢰서를 제출합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자	성 명		연락처
	소 속		직 위
대 상 자		명 (본 기관 배정 명)
연구예정기간		202 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( 개월)
연구비지원기관		□ 기업체: □ 기타: □ 없음
연구비		금 원(￦ )

본인은 본 서식에 기입된 모든 정보가 수행하고자 하는 연구과제와 일치함을 확인하며 본 연구과제의 윤리적 시행과 대상자의 권리와 복지의 보호에 대한 모든 궁극적 책임을 가진 연구책임자로서 다음과 같이 약속합니다.

- 대상자 또는 환자에 대한 정보와 관련자료 그리고 그 밖의 기밀을 요하는 사항에 대해 엄격히 기밀유지를 하겠습니다.

- 대상자보호에 관한 관련 법규 및 연구윤리지침에 따라 연구과제를 수행하겠습니다.

※ 구비서류

심사면제의뢰서, 계획서, 대상자 동의 불필요 사유서(해당되는 경우), 연구비편성내역(해당되는 경우)

신청일자	202 년 월 일
연구책임자	(인)

대구한의대한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호	DHUMC-	접수처	IRB (접수자 인)	접수일	202 . . .